Parent/Guardian Name      Nombre de Padre, Madre, o Tutor *

First Name

Last Name

Phone      Número Telefónico *

(###)

###

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Child's Name      Nombre del Niñ@ *

First Name

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Child's Date of Birth      Fecha de Nacimiento *

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Current Grade in School      Grado Escolar *

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School/ La Escuela

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Electronic Signature      Firma Electrónica *

I give permission for the above listed child to participate in the event. /Doy permiso para que el/la niñ@ antes mencionad@ participe en el evento.

Electronic Signature Date      Fecha de la Firma Electrónica *

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